Los errores de dispensación más frecuentes y cómo prevenirlos

10/01/2018
Una atención farmacéutica de calidad es esencial para optimizar la efectividad y la seguridad de los tratamientos farmacológicos de los pacientes.
Los errores de dispensación más frecuentes y cómo prevenirlos

Prevenir, detectar, corregir y notificar los errores en la medicación que puedan dar lugar a reacciones adversas debe formar parte de la práctica profesional tanto en la oficina de farmacia como en la farmacia hospitalaria o de atención primaria.

 

Equivocarse en la dosis, en la frecuencia de administración o seleccionar el medicamento inadecuado son algunos de los errores más comunes, y pueden deberse a múltiples causas:

 

1. Medicamentos con envases parecidos: la mayoría de errores de dispensación -hasta en 6 de cada 10 casos detectados en España- se dan en medicamentos con un envase parecido o similar, incluso en presentaciones distintas del mismo medicamento. A parte de las similitudes en el color y el diseño del etiquetado, un etiquetado incompleto también puede llevar a confusiones. En este sentido, el International Medication Safety Network publicó en 2013 unas recomendaciones para mejorar la seguridad del etiquetado, envasado y denominación de los medicamentos.

 

2. Medicamentos con similitudes ortográficas o fonéticas: la similitud en el nombre de 2 medicamentos, o la coincidencia en la forma farmacéutica, dosis o intervalo de administración pueden propiciar el error en la dispensación. El Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) actualiza anualmente un listado de nombres similares de medicamentos que se prestan a confusión y tiene publicadas unas buenas prácticas para evitar estas confusiones.

 

3. Errores en la preparación o administración de la medicación: ya sea en la realización de fórmulas magistrales, o cuando hay que realizar algún procedimiento antes de la dispensación, es conveniente adherir una etiqueta con información adicional (con la dosis, por ejemplo) para evitar errores durante su manipulación por parte del paciente. En cualquier caso es importante informar bien al paciente y revisar con el procedimiento de administración del medicamento.

 

4. Información incompleta o ininteligible en la receta: ya sea porque la información es ilegible o por falta de ella (dosificación y forma farmacéutica), ante la duda es importante contactar con el médico para corroborar la prescripción

 

5. Errores asociados a la utilización de los SAD en farmacia hospitalaria: es necesario planificar detenidamente la utilización de los Sistemas Automatizados de Dispensación de Medicamentos e implementar prácticas seguras en los procedimientos críticos (ver Recomendaciones para el Uso Seguro de los Sistemas Automatizados de Dispensación del ISMP)

 

Ante estas situaciones, es importante tener presente que, más que buscar quién causa el error, hay que analizar qué circunstancias lo han motivado y notificarlo para poner en marcha las actuaciones preventivas que permitan minimizar estos riesgos y garantizar un alto nivel de calidad, seguridad y eficacia.
 

Pincha en este enlace para consultar la infografía sobre los errores de dispensación más frecuentes y qué hacer para prevenirlos.

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